Tomosíntesis digital para el diagnóstico de cáncer de mama / Digital Tomosynthesis in breast cancer diagnosis

INTRODUCCIÓN: En el año 2012 según el Ministerio de Salud la incidencia de cáncer de mama en Argentina fue de 19.386 casos. La técnica más utilizada para su diagnóstico es la mamografía, con baja sensibilidad (80%). Se propone a la tomosíntesis digital mamaria (TDM) como tecnología de rastreo y diagnóstico de patología mamaria, postulándose una mayor definición y localización de las lesiones. TECNOLOGÍA: La TDM consta de un sistema rotacional de rayos X. Las imágenes procesadas logran reconstruir la mama en tres dimensiones (3D). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la tomosíntesis digital mamaria para el rastreo y diagnóstico de cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD) en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, un estudio retrospectivo multicéntrico, cuatro GPC y diez PC. CONCLUSIONES: No se encontraron estudios de adecuada calidad que valoraran la tomografía digital mamaria como estudio único. Se encontró evidencia de moderada calidad metodológica que evaluó la tomografía digital mamaria asociada a mamografía para el rastreo y diagnóstico de neoplasias mamarias, evidenciándose un aumento en la sensibilidad, valor predictivo negativo y área bajo la curva solo en población con sospecha de cáncer de mama, por clínica o imágenes, donde mejora la certeza diagnóstica y reduce la tasa de mujeres que son llamadas innecesariamiente para completar estudios, sin reportarse otros resultados clínicos. Las guías de práctica clínica relevadas no consideran la tomografía digital mamaria para el rastreo de neoplasia mamaria, y mencionan su beneficio diagnóstico asociado a la mamografía digital, aunque no lo recomiendan por falta de estudios con resultados clínicos más relevantes. Las políticas de cobertura no la cubren en ningúna de sus formas de uso.

Omalizumab para el tratamiento del asma / Omalizumab for the Management of Asthma

INTRODUCCIÓN: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica pulmonar con hiperreactividad de la vía aérea. En Argentina la prevalencia es de 5,98%. El asma alérgica representa un 80% de los pacientes. Los síntomas son sibilancias, falta de aire y tos secundarios a la broncoconstricción y al aumento de la mucosidad. Se diagnostica con historia clínica, examen físico y una espirometría con respuesta positiva a beta agonistas de acción corta. Se postula al omalizumab en el último paso de tratamiento para el asma alérgico persistente. TECNOLOGÍA: Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinado que se une a la IgE libre, impidiendo su interacción con células efectoras. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de omalizumab para el tratamiento del asma. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, un ECA, un análisis post hoc de un ECA; tres GPC y diez PC. Una RS del año 2014 incluyó 25 ECAs con 6.382 pacientes con asma, en 21 de estos ECAs se evaluó omalizumab subcutáneo. Se dividió el análisis de estudios en grupo 1 (dosis de corticoides estable) y grupo dos (dosis de corticoides decrecientes). CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad metodológica muestra que el uso de omalizumab para asma alérgico persistente, moderado a severo, probablemente reduce el número de exacerbaciones, el uso de corticoides orales y los síntomas de los pacientes. La información es insuficiente en niños, sin estudios mas allá de un año de seguimiento. Además, no se encontraron estudios que comparen omalizumab con tratamientos activos. Existe consenso sobre su uso en las guías de práctica clínica y en las políticas de cobertura relevadas, sobre todo en mayores de 12 años con asma alérgico persistente mediado por IgE, que utilizan corticoides orales frecuentemente o de manera continua.

INTRODUCTION: Asthma is a chronic inflammatory disease of the lung with upper airway hyperreactivity. In Argentina, its prevalence is 5.98%. Eighty percent of the patients present allergic asthma. The symptoms include wheezing, shortness of breath and cough secondary to bronchoconstriction and increased mucus production. It is diagnosed by means of history taking, physical examination and positive response to short-acting beta-agonists during a spriometry. Omalizumab is proposed as the last step in the management of persistent allergic asthma. TECHNOLOGY: Omalizumab is a recombinant humanized monoclonal antibody, which binds to free IgE, thus preventing its interaction with effector cells. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding omalizumab in the management of asthma. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, one RCT, one post hoc analysis of a RCT; three CPG and ten CPs were included. One 2014 SR included 25 RCTs with 6,382 asthma patients. Twenty one of these RCTs evaluated subcutaneous omalizumab. The study analysis was divided into Group 1 (stable corticoid dose) and Group 2 (descending corticoid doses). CONCLUSIONS: Evidence of moderate methodological quality shows that the use of omalizumab in persistent, moderate to severe allergic asthma may potentially reduce the number of exacerbations, the use of oral corticoids and patient symptoms. The information in children is not enough; there are no studies beyond one-year follow-up. Furthermore, no studies comparing omalizumab with active treatments have been found. There is consensus about its use in the surveyed clinical practice guidelines and coverage policies, especially in individuals over 12 years old with persistent IgE-mediated allergic asthma, who are frequently or continuously using corticoids.

Nab-paclitaxel (Abraxane) para el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico / Nab-paclitaxelfor the treatment of metastatic pancreatic cancer

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de páncreas es la octava causa de muerte oncológica en el mundo. De acuerdo a valores del año 2012, en Argentina, hubo 3,988 casos, con una incidencia anual de 9,7% y una mortalidad de 10,5%. La población afectada abarca en su mayoría hombres mayores de 60 años. Los factores de riesgo que se asocian a su desarrollo incluyen el tabaquismo, la pancreatitis crónica, los antecedentes familiares, la obesidad y la diabetes tipo I y II. Dado que el cáncer de páncreas no genera síntomas en etapas tempranas, en general se diagnostica en etapas avanzadas. La mayoría de los cánceres de páncreas (>70%) comienzan en la cabeza del páncreas y los síntomas son secundarios a la compresión que generan (ictericia indolora, dolor abdominal o lumbar inespecífico, coluria); el resto de los tumores de páncreas se localizan en la cola y se presentan tardíamente con dolor abdominal y signos de enfermedad metastásica. La duodenopancratectomía es la única opción curativa, ésta sólo es posible en pacientes que cumplen con los criterios de resecabilidad (etapas tempranas, I y II) y que no posean comorbilidades asociadas. En los pacientes con lesiones inoperables, las metas de tratamiento son aliviar síntomas y prolongar la vida. En pacientes con metástasis, la expectativa de vida a los cinco años es de sólo el 2%, son incurables, y el tratamiento de elección para estos pacientes es la quimioterapia. Adicionalmente a esto, los pacientes pueden recibir tratamiento paliativo para aliviar el dolor y/o para descomprimir la vía biliar (bypass biliar), o recibir quimioterapia de acuerdo al estado funcional medido, por ejemplo, con las escalas ECOG o KPS. Estas mediciones de estado funcional tratan de cuantificar el estado general de los pacientes con cáncer de acuerdo a las actividades diarias que pueden realizar, y van desde valores de 100 (sin evidencia de enfermedad) hasta 0 (muerte); a un paciente que puede ocuparse de su cuidado personal pero que no puede desarrollar actividades habituales como trabajar, se le asigna un valor de 70 en la escala KPS. Dentro de las opciones quimioterapéuticas, Gemcitabine junto con Nab-paclitaxel (Abraxane) o el esquema FOLFIRINOX (leucovorina, 5-Fluorouracil, irinotecan, oxaliplatino) son la alternativa de tratamiento más estudiadas para este grupo de pacientes y para su uso se evalúa el impacto en la sobrevida global, tiempo libre de progresión de enfermedad y eventos adversos que afectan la calidad de vida. La formulación de quimioterápicos combinados como FOLFIRINOX ha sido sólo evaluada en pacientes con buen estado funcional y sin comorbilidades debido a su alta toxicidad, por lo que se propone el esquema Gemcitabine + Nab-Paclitaxel (Gem+Nab-P) como opción terapéutica a pacientes con regular estado funcional (KPS 70) y de más de 75 años con comorbilidades. TECNOLOGÍA: El Nab-paclitaxel pertenece a la familia de los taxanos. Es una formulación de paclitaxel unida a albúmina (nab-paclitaxel) creada para mejorar los problemas de insolubilidad en las formulaciones previas. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de Nab-paclitaxel para el tratamiento de cáncer de páncreas metastásico. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((((Pancreatic Neoplasms [tiab] OR Pancreatic Neoplasms [MeSH] or Pancreatic adenoma [Supplementary Concept] OR Pancreatic cancer [tiab] OR metastatic pancreatic cancer [tiab] OR advanced pancreatic cancer [tiab] OR metastatic pancreatic adenocarcinoma [tiab] OR Pancreatic adenoma [Supplementary Concept]) AND (Paclitaxel[Mesh] or 130-nm albumin-bound paclitaxel [Supplementary Concept] OR nab-paclitaxel [tiab] OR paclitaxel [tiab] or Abraxane [tiab] OR "Nanoparticle albumin-bound-paclitaxel" [tiab])))). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron una revisión sistemática incluida en un informe de ETS, un meta-análisis en red, una serie de casos para evaluar dosis letal, una guía de práctica clínica y un subanálisis de un ECA para evaluar sobrevida asociado a calidad de vida, así como siete políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. CONCLUSIONES: Se encontró escasa evidencia, de buena calidad metodológica. En el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico en pacientes que no pueden recibir FOLFIRINOX, el uso de Nab-Paclitaxel asociado a Gemcitabine como tratamiento de elección podría mejorar la sobrevida global en menos de tres meses en comparación con Gemcitabine solo aunque con una mayor incidencia de eventos adversos. No se hallaron estudios que compararan a FOLFIRINOX con Nab-Paclitaxel asociado a Gemcitabine. No existe consenso sobre su uso en las políticas de cobertura relevada debido a su alto costo y reducido beneficio clínico.